DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 19 grudnia 2019 r.
Poz. 2443

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA KLIMATU1)

z dnia 11 grudnia 2019 r.

w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat

Na podstawie art. 286 ust. 6 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2019 r. poz. 1396, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)	wzory wykazów zawierających:
a)	informacje i dane o:
–	zakresie korzystania ze środowiska, wykorzystane do ustalenia wysokości opłat za korzystanie ze środowiska, zwanych dalej „opłatami”, oraz
–	wysokości należnych opłat,
b)	zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat
‒ zwanych dalej „wykazami”;

2)	formę i postać wykazów;

3)	sposób przedkładania wykazów i wymagania z tym związane.

§ 2. Wzór:

1)	wykazu zawierającego informacje i dane o rodzajach i wielkości emisji gazów lub pyłów wprowadzanych do powietrza oraz o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2)	wykazu zawierającego informacje i dane o wielkości emisji gazów cieplarnianych objętych systemem handlu upraw- nieniami do emisji i liczbie uprawnień do emisji oraz o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 2 do rozpo- rządzenia;

3)	wykazu zawierającego informacje i dane o rodzajach i ilości składowanych odpadów oraz o wysokości należnych opłat określa załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4)	wykazu zawierającego zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należ- nych opłat określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

1)	Minister Klimatu kieruje działem administracji rządowej – środowisko, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu (Dz. U. poz. 2266).
2)	Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2019 r. poz. 1403, 1495, 1501, 1527, 1579, 1680, 1712, 1815, 2087 i 2166.

Dziennik Ustaw	– 2 –	Poz. 2443

§ 3. 1. Wykazy prowadzi się w formie pisemnej w postaci papierowej lub elektronicznej.

2.	Podmiot korzystający ze środowiska przedkłada wykazy w postaci papierowej albo elektronicznej.

3.	Wykazy przedkładane w postaci elektronicznej są:
1)	wnoszone na elektroniczną skrzynkę podawczą właściwych organów;
2)	opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2020 r.3)

Minister Klimatu: M. Kurtyka

3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 13 grudnia 2018 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat (Dz. U. poz. 2527), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 4 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1501).

Dziennik Ustaw

– 3 –

Poz. 2443

Załączniki do rozporządzenia Ministra Klimatu z dnia 11 grudnia 2019 r. (poz. 2443)

Załącznik nr 1

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE I DANE O RODZAJACH I WIELKOŚCI EMISJI GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza*	rok**:	
Podmiot korzystający ze środowiska	Miejsce lub miejsca korzystania
ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	
Nazwa:	Adres:		1				
			…				
NIP:	Telefon lub fax:		…				
			n				
*	W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
W tabelach należy podać wielkości wraz z jednostkami miary, w których zostały wyrażone.
** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.

Dziennik Ustaw

– 4 –

Poz. 2443

Tabela A
Charakterystyka źródeł powstawania substancji wprowadzanych do powietrza	
Lp.	Adres	Rodzaj instalacji/ działalności*	Nominalna moc cieplna urządzenia spalającego paliwo [MW]	Rodzaj urządzenia ochronnego	Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane*, 1)	Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość3)	
					numer i data wydania oraz organ, który wydał2)	termin obowiązywania		
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
…								
n								
Wielkość emisji ze wskazanej instalacji lub działalności4): …	
Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji5): ...	
Lp.	Nazwa i kod substancji6)	Skuteczność/ dyspozycyjność urządzenia ochronnego [%]*	Wskaźnik emisji/ wyniki pomiarów*, 7), 8)	Wielkość emisji9) [kg]	Jednostkowa stawka opłaty10)
[zł/kg]	Wysokość opłaty [zł]	
1	2	3	4	5	6	7	
1							
…							
n							
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

Dziennik Ustaw

– 5 –

Poz. 2443

Charakterystyka paliw	
Lp.	Rodzaj paliwa	Zużycie [Mg lub m3]	Wartość opałowa [kJ/kg lub kJ/m3]	Zawartość popiołu [%]	Zawartość siarki [% lub mg/m3]	
1	2	3	4	5	6	
1						
…						
n						
* Niepotrzebne skreślić.

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza w poszczególnych gminach [zł]	
1	 	 	
… 	 	 	
n	 	 	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	 	

Dziennik Ustaw

– 6 –

Poz. 2443

Tabela B
Przeładunek benzyn silnikowych* Gmina:	
Lp.	Rodzaj operacji technicznej	Ilość przeładowanej benzyny [Mg]	Skuteczność redukcji emisji [%]	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]	
1	2	3	4	5	6	
1	Napełnianie zbiorników z dachem stałym	 	 	 	 	
2	Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym	 	 	 	 	
3	Napełnianie zbiorników podziemnych	 	 	 	 	

4	Napełnianie	zbiorników	naziemnych	w	kontenerowych stacjach paliw	 	 	 	 	
5	Napełnianie cystern kolejowych	 	 	 	 	
6	Napełnianie cystern samochodowych	 	 	 	 	
7	Napełnianie zbiorników pojazdów	 	 	 	 	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	 	
* Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza z przeładunku paliw ciekłych w poszczególnych gminach [zł]	
1	 	 	
 
… 	 	 	
n	 	 	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	 	

 

Dziennik Ustaw

– 7 –

Poz. 2443

Tabela C
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalanych węglem
kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane*	Gmina:	
Lp.	Rodzaje kotłów	Liczba kotłów	Zużycie paliwa [Mg lub m3]	Jednostkowa stawka opłaty
[zł/Mg lub zł/106 m3]	Wysokość opłaty [zł]	
I	Kotły opalane węglem kamiennym	
1	Kocioł  z   rusztem   mechanicznym, z urządzeniem odpylającym	
nominalna moc cieplna ≤ 3 MW	 	 	 	 	
		nominalna moc cieplna > 3 MW i ≤ 5 MW	 	 	 	 	
2	Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW	 	 	 	 	
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW	 	 	 	 	
4	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW	 	 	 	 	
5	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW	 	 	 	 	
II	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane koksem	
1	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym	 	 	 	 	
2	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym	 	 	 	 	
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego	 	 	 	 	
III	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane drewnem	 	 	 	 	
IV	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane olejem	
1	Olej lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5%)	 	 	 	 	

Dziennik Ustaw

– 8 –

Poz. 2443

2	Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niż 1%)	 	 	 	 	
3	Olej opałowy (zawartość siarki od 1% do 1,5%)	 	 	 	 	
4	Olej napędowy	 	 	 	 	
V	Kotły opalane paliwem gazowym	

1	Gaz ziemny wysokometanowy	nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW	 	 	 	 	
		nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW	 	 	 	 	

2	Gaz ziemny zaazotowany	nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW	 	 	 	 	
		nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW	 	 	 	 	

3	Gaz płynny propan-
-butan	nominalna moc cieplna ≤ 5 MW	 	 	 	 	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	 	
 * Niniejszą tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdej gminy. W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z kotłów w poszczególnych gminach [zł]	
1	 	 	
 
… 	 	 	
n	 	 	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	 	

 

Dziennik Ustaw

– 9 –

Poz. 2443

Tabela D
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z procesów spalania paliw w silnikach spalinowych*	
Lp.	Rodzaj silnika spalinowego	Rodzaj paliwa	Zużycie paliwa11) [Mg]	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]	
1	2	3	4	5	6	
1	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 31.12.1992 r.	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
2	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1993 r. – 31.12.1996 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
3	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.1997 r. – 31.12.2000 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
4	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy w okresie 01.01.2001 r. – 31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym biometan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki
przebudowane),	 	 	 	

Dziennik Ustaw

– 10 –

Poz. 2443

 	 	w tym biometan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
5	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 31.12.2005 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do
zasilania	gazem),
w tym biometan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane),	w	tym
biometan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
6	Silniki w samochodach osobowych z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania	gazem),
w tym biometan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki
przebudowane),	w	tym biometan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	

Dziennik Ustaw

– 11 –

Poz. 2443

7	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe
zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
8	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy  w  okresie  01.10.1993  r.  –  30.06.1997  r.  lub  z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
9	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy  w  okresie  01.07.1997  r.  –  30.06.2001  r.  lub  z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
10	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy  w  okresie  01.07.2001  r.  –  30.06.2006  r.  lub  z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),
w tym biometan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane),	w	tym
biometan	 70	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
11	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.06.2006 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki
fabrycznie	 	 	 	

Dziennik Ustaw

– 12 –

Poz. 2443

 	 	przystosowane	do	zasilania gazem), w tym biometan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
12	Silniki w samochodach o dopuszczalnej masie całkowitej do 3,5 Mg innych niż osobowe z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do
zasilania	gazem),
w tym biometan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane),	w	tym
biometan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
13	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg, z wyjątkiem autobusów, zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
14	Silniki w autobusach o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.09.1993 r.	olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
15	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po	sprężony gaz ziemny (silniki
przebudowane),	 	 	 	

Dziennik Ustaw

– 13 –

Poz. 2443

 	raz pierwszy  w okresie 01.10.1993 r. – 30.09.1996  r. lub   z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 1**	w tym biometan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
16	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy  w  okresie  01.10.1996  r.  –  30.09.2001  r.  lub  z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 2**	sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane),	w	tym
biometan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
17	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy  w  okresie  01.10.2001  r.  –  30.09.2006  r.  lub  z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 3**	
sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym
biometan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane),	w	tym
biometan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
18	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy  w  okresie  01.10.2006  r.  –  30.09.2009  r.  lub  z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 4**	
sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem), w tym
biometan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki
przebudowane),	w	tym biometan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	

Dziennik Ustaw

– 14 –

Poz. 2443

19	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 30.09.2009 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań EURO 5**	sprężony gaz ziemny (silniki fabrycznie przystosowane do zasilania gazem),
w tym biometan	 	 	 	
		sprężony gaz ziemny (silniki przebudowane), w tym biometan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
20	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy do dnia 30.06.2001 r.	olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
21	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy  w  okresie  01.07.2001  r.  –  31.12.2003  r.  lub  z dokumentem potwierdzającym spełnienie  wymagań etapu I***	olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
22	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy  w  okresie  01.01.2004  r.  –  31.12.2007  r.  lub  z dokumentem potwierdzającym spełnienie  wymagań etapu II***	olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
23	Silniki w ciągnikach rolniczych zarejestrowanych po raz pierwszy po dniu 31.12.2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
24	Silniki	w	pojazdach	wolnobieżnych,	maszynach i urządzeniach wyprodukowanych do dnia 31.12.1999 r.	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
25	Silniki	w	pojazdach	wolnobieżnych,	maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w okresie 01.01.2000 r.
– 31.12.2003 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu I***	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	

Dziennik Ustaw

– 15 –

Poz. 2443

26	Silniki	w	pojazdach	wolnobieżnych,	maszynach i urządzeniach wyprodukowanych w okresie 01.01.2004 r.
– 31.12.2008 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu II***	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
27	Silniki      w     pojazdach     wolnobieżnych,      maszynach i urządzeniach wyprodukowanych po dniu 31.12.2008  r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
28	Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych do dnia 31.12.2007 r.	olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
29	Silniki w pojazdach szynowych wyprodukowanych po dniu 31.12.2007 r. lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie wymagań etapu IIIA***	olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
30	Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowanych do dnia 31.12.2007 r.	olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
31	Silniki w jednostkach pływających żeglugi śródlądowej wyprodukowanych     po     dniu     31.12.2007      r.      lub z dokumentem potwierdzającym spełnienie  wymagań etapu IIIA***	olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
32	Silniki w  innych  pojazdach  samochodowych o dopuszczalnej  masie całkowitej do 3,5 Mg    i w motorowerach	benzyna silnikowa12)	 	 	 	
		gaz płynny propan-butan	 	 	 	
		olej napędowy	 	 	 	
		biodiesel	 	 	 	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	 	
*	W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
** EURO 1, EURO 2, EURO 3, EURO 4 i EURO 5 – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników pojazdów samochodowych (samochodów osobowych, samochodów ciężarowych i autobusów).
*** Etap I, etap II i etap IIIA – oznaczają europejskie normy emisji spalin z silników maszyn i urządzeń, pojazdów wolnobieżnych, ciągników rolniczych, pojazdów szynowych i jednostek pływających.

Dziennik Ustaw

– 16 –

Poz. 2443

Tabela E
Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu*	
Lp.	Adres	Ferma chowu lub hodowli drobiu	Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane**	
			numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	
1	2	3	4	5	
1	 	 	 	 	
 
… 	 	 	 	 	
n	 	 	 	 	
Ferma chowu lub hodowli drobiu13)	
Lp.	System chowu lub hodowli drobiu	Liczba stanowisk
w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystana w procesie produkcyjnym	Faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako
procentowa część roku [%]	Jednostkowa stawka opłaty10)
[zł/100 stanowisk i rok]	Wysokość opłaty14) [zł]	
1	2	3	4	5	6	
I	Stada reprodukcyjne	

1	
System bezklatkowy, ściółkowy	kury nieśne	 	 	 	 	
		kury mięsne	 	 	 	 	

2	System  bezklatkowy,  ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów	kury nieśne	 	 	 	 	
		kury mięsne	 	 	 	 	
II	Kury nieśne	
1	System klatkowy, z otwartym zbiornikiem na odchody	zbiornik nienapowietrzany	 	 	 	 	
		zbiornik napowietrzany	 	 	 	 	
2	System klatkowy, z zamkniętym zbiornikiem na odchody, z podsuszaniem odchodów	 	 	 	 	

Dziennik Ustaw

– 17 –

Poz. 2443

3	System klatkowy, z taśmowym usuwaniem odchodów	 	 	 	 	
4	System bezklatkowy, ściółkowy	 	 	 	 	
5	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów	 	 	 	 	
III	Brojlery kurze	
1	System bezklatkowy, ściółkowy	 	 	 	 	
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów	 	 	 	 	
3	System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów	 	 	 	 	
IV	Kurczęta (odchowanie)	
1	System bezklatkowy, ściółkowy	 	 	 	 	
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów	 	 	 	 	
3	System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów	 	 	 	 	
V	Indyki
System bezklatkowy, ściółkowy	 	 	 	 	
VI	Perlice
System bezklatkowy, ściółkowy	 	 	 	 	
VII	Gęsi, kaczki
System bezklatkowy, ściółkowy	 	 	 	 	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	 	

* W niniejszej tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
** Niepotrzebne skreślić.

Dziennik Ustaw

– 18 –

Poz. 2443

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z chowu lub hodowli drobiu w poszczególnych gminach [zł]	
1	 	 	
 
… 	 	 	
n	 	 	
W ysokość opłaty ogółem [zł]	 		

Ob j aśnienia: 
1)	Dotyczy instalacji.
2)		Jeżeli podmiot nie posiada wymaganego pozwolenia, należy wpisać „brak pozwolenia”. Jeżeli dla prowadzonej działalności nie jest wymagane pozwolenie, należy wpisać „pozwolenie nie jest wymagane”.
3)	Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji, z opisem, czego dotyczy, przykładowo wielkość produkcji lub czas pracy.
4)	Wypełniane oddzielnie dla każdej instalacji lub działalności; należy wskazać instalację lub działalność.
5)	Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji; należy wskazać źródło.
6)	Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zawartej w tabeli A w załączniku nr 1 do rozporządzenia wydanego na podstawie art. 290 ust. 2 ustawy
z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2019 r. poz. 1396, z późn. zm.). W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków z tej listy, należy podać dokładną nazwę substancji.
7)	W opisie dotyczącym wskaźnika emisji należy podać sposób wyznaczenia wskaźnika, ewentualnie jego źródło. W opisie dotyczącym wyników pomiarów należy podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów; w przypadku pomiarów ciągłych – emisje średnie dobowe.
8)	Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu.
9)	W przypadku wyznaczenia wielkości emisji z zastosowaniem wskaźnika emisji, wielkość emisji oblicza się przez pomnożenie wartości wskaźnika emisji i wartości z kolumny „Zużycie surowców, materiałów, ilość produktów lub inna wielkość”.
10) W przypadku braku wymaganego pozwolenia jednostkową stawkę opłaty należy zwiększyć o 500% zgodnie z art. 292 pkt 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska – za korzystanie ze środowiska od dnia 1 stycznia 2009 r.
11)	Zużycie paliwa wyrażone w jednostce objętości przelicza się na jednostkę masy, uwzględniając, że gęstość:
–	benzyny silnikowej wynosi 0,755 kg/l,
–	gazu płynnego propanu-butanu wynosi 0,5 kg/l,
–	sprężonego gazu ziemnego wynosi 0,74 kg/m3,
–	oleju napędowego wynosi 0,84 kg/l,
–	biodiesla wynosi 0,84 kg/l.
12) Dotyczy także benzyny silnikowej z zawartością bioetanolu do 10% masy.

Dziennik Ustaw

– 19 –

Poz. 2443

13) Wypełniane oddzielnie dla każdej fermy; należy podać adres fermy.
14) Opłatę za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza oblicza się według wzoru:
O = q x k x t x 10-4 w którym:
O – oznacza opłatę za gazy lub pyły wprowadzone do powietrza z chowu lub hodowli drobiu, q – oznacza jednostkową stawkę opłaty,
k – oznacza liczbę stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystaną w procesie produkcyjnym, t – oznacza faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku,
10-4 – oznacza mnożnik uwzględniający to, że jednostkowa stawka opłaty odniesiona jest do 100 stanowisk dla drobiu, a czas utrzymywania drobiu jest wyrażony jako procentowa część roku.
Pouczenie:
Zawarte w  wykazie  informacje  o  wysokości  należnych  opłat  stanowią  podstawę  do  wystawienia  tytułu  wykonawczego,  zgodnie  z  przepisami  ustawy  z  dnia  17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438, z późn. zm.).

………………………………	…………………………………………………	…………………………………………………………	
(data)	(podpis osoby wypełniającej)	(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania	
		podmiotu korzystającego ze środowiska)	

Dziennik Ustaw

– 20 –

Poz. 2443

Załącznik nr 2

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE I DANE O WIELKOŚCI EMISJI GAZÓW CIEPLARNIANYCH OBJĘTYCH SYSTEMEM HANDLU UPRAWNIENIAMI DO EMISJI I LICZBIE UPRAWNIEŃ DO EMISJI ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Wprowadzanie gazów do powietrza objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych i liczba wydanych uprawnień do emisji*	rok**:	
Podmiot korzystający ze środowiska	Miejsce lub
miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Nazwa instalacji lub operatora statku powietrznego***	Adres	Gmina	Powiat	
Nazwa:	Adres:		1.					
			…					
NIP:	Telefon lub fax:		
…					
			n					
*	Tabelę wypełnia wyłącznie podmiot  korzystający ze  środowiska,  który prowadzi instalację, lub  operator  statku powietrznego, objęci systemem, o  którym  mowa  w ustawie z dnia 12 czerwca 2015 r. o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1201, z późn. zm.).
** Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
*** Informacje dotyczące instalacji / operatora statku powietrznego podawane w tabelach A i B należy przedstawiać z zachowaniem kolejności przyjętej w niniejszej tabeli.

Dziennik Ustaw

– 21 –

Poz. 2443

Tabela A

Wprowadzanie gazów do powietrza objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych	
Lp.	Nr KPRU/ Nr CRCO1)	Nazwa substancji	Wielkość emisji [Mg]	Wielkość emisji
w ekwiwalencie CO2 [Mg]2)	Łączna wielkość emisji
w ekwiwalencie
3)
CO2
[Mg]	Wielkość emisji rozliczonej4)	Wielkość emisji nierozliczonej5)	Jednostkowa stawka opłaty [zł]	Wysokość opłaty z tytułu nierozliczonej wielkości emisji6)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

1		CO2								
		N2O								
		PFCs								

2		CO2								
		N2O								
		PFCs								

…										

	Wysokość opłaty ogółem [zł]:		

Lp.	Gmina	Suma opłat za wprowadzanie gazów do powietrza objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

Dziennik Ustaw

– 22 –

Poz. 2443

Tabela B

Liczba uprawnień do emisji*	
Lp.	Nr KPRU/ Nr CRCO1)	Uprawnienia do emisji wydane w danym roku	Uprawnienia do emisji zwrócone w danym roku	
		Liczba wydanych uprawnień do emisji	Stawka opłaty	Kwota opłaty7) [zł]	Liczba uprawnień do emisji zwróconych	Stawka opłaty	Kwota opłaty8) [zł]	
1	2	3	4	5	6	7	8	
1								
2								
n								
Suma opłaty9) [zł]			
Nadpłata z tytułu zwrotu nadmiarowo wydanych uprawnień do emisji z lat
poprzednich [zł]		

Dziennik Ustaw

– 23 –

Poz. 2443

Wysokość należnej opłaty
ogółem10) [zł]		
Kwota opłaty zaliczona na
poczet przyszłych zobowiązań11) [zł]		

* W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska. W przypadku prowadzących instalacje należy obliczyć opłatę przypadającą na każdą instalację z osobna.

Lp.	Gmina	Suma opłat za wydane uprawnienia do emisji w poszczególnych gminach [zł]	
1			
…			
n			
Wysokość opłaty ogółem [zł]		

Ob j aśnienia: 
1) W przypadku podmiotu korzystającego ze środowiska, który prowadzi instalację objętą systemem, podaje się numer KPRU przyporządkowany instalacji przez Krajowy ośrodek bilansowania i zarządzania emisjami. W przypadku podmiotu korzystającego ze środowiska, który jest operatorem statków powietrznych, podaje się numer CRCO przyporządkowany operatorowi przez Europejską Organizację do spraw Bezpieczeństwa Żeglugi Powietrznej (EUROCONTROL).
2)    Należy podać wielkość emisji wyrażonej w ekwiwalencie w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o systemie zarządzania emisjami gazów cieplarnianych    i innych substancji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1447, z późn.  zm.),  w odniesieniu do  tych rodzajów gazów cieplarnianych,  które ze względu  na rodzaj działań prowadzonych  w instalacji są objęte systemem.
3) Suma emisji wszystkich gazów cieplarnianych objętych systemem wyrażona w ekwiwalencie w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o systemie zarządzania emisjami gazów cieplarnianych i innych substancji.
4) Należy podać wielkość emisji rozliczonej zgodnie z art. 92 ust. 1 lub 5 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1201, z późn. zm.) wyrażonej w ekwiwalencie w rozumieniu art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o systemie zarządzania emisjami gazów cieplarnianych i innych substancji.
5) Należy podać wielkość emisji stanowiącej różnicę między łączną wielkością emisji w ekwiwalencie CO2 i wielkością emisji rozliczonej, powiększoną o wielkość emisji CO2 ze spalania biomasy, jeżeli podmiot korzystający ze środowiska w raporcie na temat wielkości emisji, o którym mowa w art. 80 ust. 3 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r.       o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych, w stosunku do spalonej biomasy przyjął współczynnik emisyjny wynoszący zero.
6) Wysokość opłaty stanowi iloczyn stawki opłaty i wielkości emisji nierozliczonej.

Dziennik Ustaw

– 24 –

Poz. 2443

7) Wysokość opłaty stanowi iloczyn stawki opłaty i liczby uprawnień do emisji wydanych na rachunek posiadania operatora lub rachunek posiadania operatora statków powietrznych w rejestrze Unii w danym roku.
8) Kwota opłaty stanowi iloczyn liczby zwróconych uprawnień i stawki opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza w zakresie emisji dwutlenku węgla.
9) Należy wpisać sumę opłaty z tytułu wydanych uprawnień do emisji oraz sumę opłaty z tytułu wydanych uprawnień do emisji, które następnie zostały zwrócone dla wszystkich instalacji albo operatora statku powietrznego.
10) Różnica sumy opłaty za wydane uprawnienia do emisji i sumy opłaty wniesionej za wydane uprawnienia, które następnie zostały zwrócone, oraz kwoty nadpłaty z tytułu zwrotu nadmiarowo wydanych uprawnień do rozliczenia z lat poprzednich.
11) Należy uzupełnić, jeżeli po dokonaniu pomniejszenia, o którym mowa w art. 285b ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2019 r. poz. 1396, z późn. zm.), pozostanie kwota do zaliczenia na poczet zobowiązań w kolejnych latach.

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438, z późn. zm.).

………………………………	…………………………………………………	………………………………………………………… (data)		(podpis osoby wypełniającej)		(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

Dziennik Ustaw

– 25 –

Poz. 2443

Załącznik nr 3

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE I DANE O RODZAJACH I ILOŚCI SKŁADOWANYCH ODPADÓW ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Składowanie odpadów	rok*:	
Podmiot korzystający ze środowiska	Miejsce lub miejsca korzystania ze
środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	
Nazwa:	Adres:		1	 	 	 	
			 	
… 	 	 	 	
NIP:	Telefon lub fax:		 	
… 	 	 	 	
			n	 	 	 	
* Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
Tabela A

Składowanie odpadów1)	Miejsce korzystania ze środowiska:	
Decyzja zatwierdzająca instrukcję prowadzenia składowiska	Zezwolenie na przetwarzanie odpadów / pozwolenie zintegrowane / inna decyzja w zakresie gospodarki odpadami*	
numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	numer i data wydania oraz organ, który wydał	termin obowiązywania	
1	2	3	4	
 	 	 	 	
Odpady składowane selektywnie	
Lp.	Kod odpadów	Rodzaj odpadów	Masa [Mg]	Stan uwodnienia [%]	Współczynnik
2), 3), 5)	Liczba dób3)	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1	 	 	 	 	 	 	 	 	

Dziennik Ustaw

– 26 –

Poz. 2443

 
… 	 	 	 	 	 	 	 	 	
n	 	 	 	 	 	 	 	 	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	 	
Odpady składowane nieselektywnie4)	
Lp.	Kod odpadów	Rodzaj odpadów	Masa [Mg]	Stan uwodnienia [%]	Współczynnik
2), 3), 5)	Liczba dób3)	Jednostkowa stawka opłaty [zł/Mg]	Wysokość opłaty [zł]	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
1	 	 	 	 	 	 	 	 	
 
… 	 	 	 	 	 	 	 	 	
n	 	 	 	 	 	 	 	 	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	 	
Odpady wydobyte	 	
Lp.	Kod odpadów	Rodzaj odpadów	Masa   zeskładowanych odpadów w danym roku [Mg]	Masa wydobytych
odpadów w danym roku [Mg]		
1	2	3	4	5		
1	 	 	 	 		
 
… 	 	 	 	 		
n	 	 	 	 		

Dziennik Ustaw

– 27 –

Poz. 2443

Lp.	Gmina	Suma opłat za składowanie odpadów w poszczególnych gminach [zł]	
1	 	 	
 
… 	 	 	
n	 	 	
Wysokość opłaty ogółem [zł]	 	
* Niepotrzebne skreślić.

Tabela B1)
Dla rodzajów odpadów o kodach 19 05 99 i 19 06 04 wytwarzanych w procesach mechaniczno-biologicznego przetwarzania zmieszanych odpadów komunalnych będących stabilizatem

Okres [miesiąc/kwartał]*	

Instalacja, z której pochodzą odpady kierowane do składowania i badana partia (dostawa) odpadów	Osiągnięte wartości parametrów, o których mowa w § 3 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2017 r.
w sprawie jednostkowych stawek opłat za korzystanie ze środowiska (Dz. U. poz. 2490)	
Masa odpadów spełniających kryteria** [Mg]	
Masa odpadów niespełniających kryteriów** [Mg]	
		
AT4
[mg O2/g suchej masy]	
straty prażenia [% suchej masy]	zawartość węgla organicznego [% suchej masy]			
1	2	3	4	5	6	7	
Styczeń/kwartał I	Instalacja A	Partia odpadów nr 1	 	 	 	 	 	
		Partia odpadów nr 2	 	 	 	 	 	
		Partia odpadów nr …	 	 	 	 	 	
	Instalacja B	Partia odpadów nr 1	 	 	 	 	 	
		Partia odpadów nr 2	 	 	 	 	 	
		Partia odpadów nr …	 	 	 	 	 	
	Instalacja ...	Partia odpadów nr 1	 	 	 	 	 	

Dziennik Ustaw

– 28 –

Poz. 2443

...	 	Partia odpadów nr 2	 	 	 	 	 	
		Partia odpadów nr …	 	 	 	 	 	
... 	 	 	 	 	 	 	 	
Grudzień/kwartał IV	Instalacja A	Partia odpadów nr 1	 	 	 	 	 	
		Partia odpadów nr 2	 	 	 	 	 	
		Partia odpadów nr ..	 	 	 	 	 	
	Instalacja B	Partia odpadów nr 1	 	 	 	 	 	
		Partia odpadów nr 2	 	 	 	 	 	
		Partia odpadów nr ...	 	 	 	 	 	
	Instalacja ...	Partia odpadów nr 1	 	 	 	 	 	
		Partia odpadów nr 2	 	 	 	 	 	
		Partia odpadów nr ...	 	 	 	 	 	
Razem	 	 	

* Niepotrzebne skreślić.
** Dotyczy spełnienia przez stabilizat parametrów, o których mowa w § 3 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2017 r. w sprawie jednostkowych stawek opłat za korzystanie ze środowiska (Dz. U. poz. 2490).
Ob j aśnienia: 
1) Tabelę wypełnia się oddzielnie dla każdego składowiska.
W tabeli wypełnia się tylko te pozycje, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.
Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów obowiązany do ponoszenia opłat podwyższonych, zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2019 r. poz. 1396, z późn. zm.).
Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów wydobywczych, składujący odpady wydobywcze.
2) Współczynnik różnicujący wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku, zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska.
3)	Dotyczy posiadaczy odpadów obowiązanych do ponoszenia opłaty podwyższonej.
4) W przypadku nieselektywnego składowania odpadów zgodnego z instrukcją prowadzenia składowiska odpadów, o której mowa w art. 240 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2019 r. poz. 701, z późn. zm.), należy podać kody odpadów, które zostały zmieszane (np. 10 01 02 lub 10 01 03).
5)   Współczynnik różnicujący wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku, zgodnie z  § 3 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia    22 grudnia 2017 r. w sprawie jednostkowych stawek opłat za korzystanie ze środowiska, na podstawie parametrów wykazanych w tabeli B.

Dziennik Ustaw

– 29 –

Poz. 2443

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438, z późn. zm.).

………………………………	…………………………………………………	………………………………………………………… (data)		(podpis osoby wypełniającej)		(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)

Dziennik Ustaw	– 30 –	Poz. 2443

Załącznik nr 4

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI
O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ORAZ O WYSOKOŚCI NALEŻNYCH OPŁAT

Zbiorcze zestawienie informacji  o  zakresie  korzystania  ze  środowiska  oraz o wysokości należnych opłat1)	rok2):	
Podmiot korzystający ze środowiska	
Nazwa:	Adres:	
NIP:	Telefon lub fax: Adres e-mail:	
Lp.	Rodzaj korzystania ze środowiska	Kod tabeli3)	Wysokość opłaty [zł]	
1	Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza	
1.1	Źródła powstawania substancji wprowadzanych do powietrza	A		
1.2	Przeładunek benzyn silnikowych	B		
1.3	Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane	C		
1.4	Silniki spalinowe	D		
1.5	Chów lub hodowla drobiu	E		
I	Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza ogółem4), 5)		
2	Wprowadzanie gazów do powietrza z tytułu emisji gazów cieplarnianych objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji, która nie została rozliczona	
II	Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z tytułu emisji gazów cieplarnianych objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji, która nie została rozliczona ogółem4), 6)		
3	Wydane uprawnienia do emisji	
III	Wysokość opłaty za wydane uprawnienia do emisji ogółem4)		
4	Składowanie odpadów	
4.1	Odpady składowane selektywnie	A		
4.2	Odpady składowane nieselektywnie	A		
IV	Wysokość opłaty za składowanie odpadów ogółem4)		
Suma opłat ogółem4), 7) [zł]		

Dziennik Ustaw	– 31 –	Poz. 2443

Ob j aśnienia:
1) Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach nr 1–3 do rozporządzenia Ministra Klimatu z dnia 11 grudnia 2019 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat.
2) Należy podać rok, którego dotyczy wykaz.
3) Oznaczenie literowe tabel w załącznikach nr 1–3 do rozporządzenia Ministra Klimatu z dnia 11 grudnia 2019 r. w sprawie wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska oraz o wysokości należnych opłat; należy podkreślić kod tej tabeli, którą dany podmiot korzystający ze środowiska wypełnił.
4) Zaokrągla się do  pełnych złotych  w ten sposób,  że  końcówkę  kwoty  mniejszą  niż  50  groszy pomija  się, a końcówkę kwoty wynoszącą 50 groszy i więcej podwyższa się do pełnych złotych.
5) Podmiot korzystający ze środowiska, który rozlicza emisję gazów cieplarnianych objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji zgodnie z art. 92 ust. 1 lub 5 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1201, z późn. zm.) nie podaje wielkości emisji tych gazów i nie ustala wysokości należnej opłaty. Wysokość opłaty za wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza z tytułu emisji gazów cieplarnianych objętych systemem handlu uprawnieniami do emisji, która nie została rozliczona, podaje się w pkt II.
6) Wysokość tej opłaty uwzględnia opłatę z tytułu emisji gazów lub pyłów ze spalania biomasy, w przypadku gdy podmiot korzystający ze środowiska w raporcie na temat wielkości emisji, o którym mowa  w art.  80 ust. 3 ustawy z dnia 12 czerwca 2015 r. o systemie handlu uprawnieniami do emisji gazów cieplarnianych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1201, z późn. zm.), w stosunku do spalonej biomasy przyjął współczynnik emisyjny wynoszący zero.
7) Suma opłat za poszczególne rodzaje korzystania ze środowiska określonych w wierszach I–IV; nie wlicza się do niej opłat z tytułu tych rodzajów korzystania ze środowiska, których roczna  wysokość nie przekracza   800 zł.

Pouczenie:
Zawarte w wykazie informacje o wysokości należnych opłat stanowią podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie  z  przepisami  ustawy  z  dnia  17  czerwca  1966  r.  o  postępowaniu  egzekucyjnym  w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438, z późn. zm.).

....................................	..............................................	..................................................
(data)	(podpis osoby wypełniającej)		(podpis osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu korzystającego ze środowiska)